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电子病历--面偏侧肌萎缩症求诊表

姓名性别男女年龄职业：
民族　　籍贯　　婚况
病史陈述者
病史记录日期
E-mail：
电话:
通讯地址：
邮编:
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
家族史：
病程 (月/年)：
首发症状：
前驱症状：
病因　分析：	慢性感染史　外伤　三叉神经痛　遗传史　植物神经功能障碍　内分泌功能失调　其他
萎缩部位	颅顶部　面部　下颌部　　颈部　半侧身
萎缩程度	皮肤　皮下组织　脂肪　肌肉　骨骼
皮肤紧张程度	不能提起　可提起　正常
皮肤色泽
感觉障碍
疼痛
排汗异常
毛发脱落
伴发症状
舌质
舌苔
脉象
理化检查	肌电图　肌活检免疫球蛋白　自身抗体心肌酶 SOD 其他
治疗方案	药物治疗　肌萎灵胶囊　肌萎8号码　华奇胶囊传统疗法　局灸　打刺　穴注
中医辨证依据
备注
填表日期

　地址:河北省石家庄市新石北路385号 (050091) 　E-mail：jws@ylyy.org　电话：（0311）83850754　83834408　88609688