| 姓名
性别
男
女 年龄
职业：
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| 民族
籍贯
婚况
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| 病史陈述者
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| 病史记录日期
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| E-mail：
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| 电话:
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| 通讯地址：
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| 邮编:
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| 主诉： |
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| 现病史： |
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| 既往史： |
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| 个人史： |
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| 家族史： |
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| 病因分析 |
慢病毒感染史
内分泌及代谢营养障碍史
药物中毒史
外伤
肿瘤
肝硬化
重金属接触史
其它
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| 服药时间： |
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| 现服剂量：
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| 停药时间：
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| 疗效如何：
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临床
症状： |
饮食呛咳
咀嚼无力
吞咽困难
呼吸困难
构音不清
肌束颤动
痉挛步态
颈项无力
两上肢无力
两下肢无力
畏寒肢冷
手足烦热
自汗易感
肢体浮肿
大便异常
小便异常
食少纳呆
精神状态
舌 质
舌 苔
伸舌偏向
舌肌纤颤
脉 象
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| 萎缩部位 |
舌肌
面部
肩 部
上 臂
前 臂
大鱼际肌
小鱼际肌
骨 间 肌
胸 大 肌
肋 间 肌
背
臀
大 腿
小 腿
足
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| 萎缩程度 |
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臂围腿围 |
肘上2寸
肘下2寸
膝上2寸
腓肠肌腹
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| 肌 力 |
肩
肘
腕
髋
膝
踝
趾
握力
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| 肌张力 |
上肢
下肢
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生理反射 |
掌 颏
肱二头
肱三头
桡骨膜
膝 腱
跟 腱
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| 椎体束征 |
霍夫曼氏征
卡道克氏征
巴彬斯基征
踝 阵 挛
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| 理化检查 |
肌 电 图
CT
磁 共 振
免疫球蛋白
SOD
T亚群
自身抗体
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诊断 |
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中医辨证依据 |
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治疗方案 |
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| 填表日期 |
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