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电子病历--脊髓空洞症求诊表

姓名性别男女年龄职业：
民族　　籍贯　　婚况
病史陈述者
病史记录日期
E-mail：
电话:
通讯地址：
邮编:
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
家族史：
病程 (月/年)：
首发症状：
临床分型：
临床症状：	饮食呛咳吞咽困难构音不清肌束颤动痉挛步态两上肢无力两下肢无力畏寒肢冷手足烦热皮肤营养障碍霍纳征夏科关节
舌脉	舌质舌苔舌肌纤颤脉象舌体偏向
萎缩部位及程度	肩部程度　　上臂程度　　前臂程度　　大鱼际肌程度　　小鱼际肌程度　　骨间肌程度　　胸大肌程度　　大腿程度　　小腿程度　　足程度
肌　力	上肢肌力　下肢肌力
臂　围	上臂中点 cm 前臂中点 cm
腿围	膝上6.5cm cm 腓肠肌腹 cm
肌张力	上肢　　　下肢
感觉障碍	触觉　　部位　　程度痛觉　　部位　　程度温度觉　　部位　　程度深感觉　　部位　　程度
指鼻试验
跟膝胫试验
生理反射	掌颏　　肱二头　　肱三头　　桡骨膜　　膝腱　跟腱
椎体束征	霍夫曼氏征　卡道克氏征　巴彬斯基氏征　　踝陈挛
理化检查	肌电图　CT 磁共振免疫球蛋白 SOD T亚群自身抗体
中医诊断
西医诊断
治疗方案
填表日期

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